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Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi N: E000098535

 

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DATI PERSONALI

 

NOME/COGNOME o RAGIONE SOCIALE

INDIRIZZO

LOCALITA' - COMUNE

CAP

PROVINCIA

CODICE FISCALE O PARTITA IVA

 

DATA di NASCITA

COMUNE DI NASCITA

PROVINCIA

NUM. TELEFONO

NUM.FAX

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA

 

 

 

Decorrenza polizza:

TIPOLOGIA DI COPERTURA

qualsiasi intervento

qualsiasi intervento + illimitato per Grandi Interventi

MASSIMALE DA ASSICURARE  €.

 

DISPONIBILITA' DI MASSIMALE

il massimale č da intendersi unico per tutti i componenti

il massimale č da intendersi singolo per ciascuna persona assicurata

NUCLEO

SCONTO

di 2 persone

-20%

di 3 persone

-25%

di 4 persone

-30%

di 5 persone

-35%

oltre 5 persone

-40%

 

Elencare di seguito i dati delle persone da assicurare:

1°NOME COGNOME

SESSO M F DATA DI NASCITA

 

2°NOME COGNOME

SESSO M F DATA DI NASCITA

 

3°NOME COGNOME

SESSO M F DATA DI NASCITA

 

4°NOME COGNOME

SESSO M F DATA DI NASCITA

 

5°NOME COGNOME

SESSO M F DATA DI NASCITA

 

Consenso al trattamento di dati personali generali e sensibili

Preso atto della informativa acconsento, ai sensi degli articoli 11,20,33,24 e 28 della legge 31.12.96 n. 675,

al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa

e nei limiti di cui alla stessa.

Rimane fermo che tale consenso č condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente informativa.

 

UNA VOLTA RICEVUTO QUESTO MODULO LA CONTATTEREMO PER COMUNICARLE L'IMPORTO

 

Aggiornato il

24 aprile  2008

 

    

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