Modulo Malattia

POLIZZA MALATTIA

DATI PERSONALI

NOME/COGNOME o RAGIONE SOCIALE

INDIRIZZO

LOCALITA' - COMUNE

CAP

PROVINCIA

CODICE FISCALE O PARTITA IVA

DATA di NASCITA

COMUNE DI NASCITA

PROVINCIA

NUM. TELEFONO

NUM.FAX

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA

GARANZIA	PREMIO per CAPITALE ASSICURATO	CAPITALE DA ASSICURARE
INVALIDITA' PERMANENTE DA MALATTIA	€. 40,00 per ogni €. 50.000,00	€.

Decorrenza polizza: (Data da cui rendere operativa la polizza)

DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO:

Minorazioni funzionali - difetti fisici - malattie gravi sofferte - infortuni subiti (con date ed esiti)

Assicurazioni infortuni in corso o annullate negli ultimi 2anni -Impresa assicuratrice (date e motivi dell'annullamento)

Beneficiari in caso di morte (nome - cognome data di nascita)

Tipologia di Richiesta:

Consenso al trattamento di dati personali generali e sensibili

Preso atto della informativa acconsento, ai sensi degli articoli 11,20,33,24 e 28 della legge 31.12.96 n. 675,

al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa

e nei limiti di cui alla stessa.

Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente informativa.

UNA VOLTA RICEVUTO QUESTO MODULO LA CONTATTEREMO PER LA CONFERMA DELL'EMISSIONE