Modulo Neolaureato

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Pacchetto assicurativo per Neolaureati

DATI PERSONALI

NOME/COGNOME o RAGIONE SOCIALE

INDIRIZZO

LOCALITA' - COMUNE

CAP

PROVINCIA

CODICE FISCALE O PARTITA IVA

DATA di NASCITA

COMUNE DI NASCITA

PROVINCIA

NUM. TELEFONO

NUM.FAX

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA

Neolaureato in ODONTOIATRIA

Premio annuale pacchetto assicurativo € 380,00

POLIZZA RESPONSABILITA' CIVILE E PROFESSIONALE

MASSIMALE da assicurare : 250.000,00

POLIZZA INFORTUNI

INVALIDITA' PERMANENTE DA INFORTUNIO

Massimale assicurato €. 30.000,00

MORTE

Massimale assicurato €. 10.000,00

INABILITA' TEMPORANEA

Massimale assicurato €. 20,00

La quota associativa annuale è di €. 26,00

Decorrenza polizza:

(Data da cui rendere operativa la polizza)

DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO per polizza Responsabilità civile:

Altre assicurazioni

(polizze in corso annullate, con motivi dell'annullamento)

Precedente Assicurazione

Sinistri negli ultimi 5 anni

DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO per polizza Infortuni:

Minorazioni funzionali - difetti fisici - malattie gravi sofferte - infortuni subiti (con date ed esiti)

Assicurazioni infortuni in corso o annullate negli ultimi 2anni -Impresa assicuratrice

(date e motivi dell'annullamento)

Beneficiari in caso di morte (nome - cognome data di nascita)

Tipologia di Richiesta:

Consenso al trattamento di dati personali generali e sensibili

Preso atto della informativa acconsento, ai sensi degli articoli 11,20,33,24 e 28 della legge 31.12.96 n. 675,

al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa

e nei limiti di cui alla stessa.

Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente informativa.

UNA VOLTA RICEVUTO QUESTO MODULO LA CONTATTEREMO PER LA CONFERMA DELL'EMISSIONE

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