Modulo RC Specialista in Anestesia e Rianimazione

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POLIZZA Responsabilità Civile e Professionale

MEDICO CHIRURGO SPECIALISTA IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE

DATI PERSONALI

NOME/COGNOME o RAGIONE SOCIALE

INDIRIZZO

LOCALITA' - COMUNE

CAP

PROVINCIA

CODICE FISCALE

DATA di NASCITA

COMUNE DI NASCITA

PROVINCIA

NUM. TELEFONO

NUM.FAX

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA

MASSIMALE da assicurare :

Decorrenza polizza: (Data da cui rendere operativa la polizza)

ATTIVITA' ESERCITATA IN QUALITA' DI:

Iscritto all'albo di: Numero Iscrizione:

DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO:

Altre assicurazioni

(polizze in corso annullate, con motivi dell'annullamento)

Precedente Assicurazione

Sinistri negli ultimi 5 anni (se presenti indicare periodo e situazione sinistro)

Tipologia di Richiesta:

Consenso al trattamento di dati personali generali e sensibili

Preso atto della informativa acconsento, ai sensi degli articoli 11,20,33,24 e 28 della legge 31.12.96 n. 675,

al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa

e nei limiti di cui alla stessa.

Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente informativa.

UNA VOLTA RICEVUTO QUESTO MODULO LA CONTATTEREMO PER LA CONFERMA DELL'EMISSIONE

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