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Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi N: E000098535
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POLIZZA Responsabilità Civile e Professionale
ODONTOIATRA
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DATA di NASCITA
COMUNE DI NASCITA
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MASSIMALE da assicurare : 750.000,00 1.000.000,00 1.500.000,00 2.000.000,00
GARANZIA da assicurare: Esclusa Implantologia Inclusa Implantologia Insuccesso Implantare
Compresa Direzione Sanitaria Esclusa Direzione Sanitaria
Decorrenza polizza:
DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO:
Altre assicurazioni
(polizze in corso annullate, con motivi dell'annullamento)
Precedente Assicurazione
Sinistri negli ultimi 5 anni
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Preso atto della informativa acconsento, ai sensi degli articoli 11,20,33,24 e 28 della legge 31.12.96 n. 675,
al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa.
Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente informativa.
UNA VOLTA RICEVUTO QUESTO MODULO LA CONTATTEREMO PER LA CONFERMA DELL'EMISSIONE
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Aggiornato il
24 aprile 2008
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