Modulo RC Odontoiatra Torus

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MODULO DI ADESIONE Torus Insurance

Compilando il seguente modulo si richiede la copertura assicurativa con Torus Insurance (U.K.) Limited

Con i dati inseriti provvederemo a predisporre la documentazione necessaria e ad inviarle il modulo precompilato che avrà funzione di contratto assicurativo e del quale dovrà essercene resa copia firmata ove indicato.

NOME/COGNOME o RAGIONE SOCIALE

INDIRIZZO

LOCALITA' - COMUNE

CAP

PROVINCIA

CODICE FISCALE O PARTITA IVA

DATA di NASCITA

FORMATO gg/mm/aaaa

COMUNE DI NASCITA

PROVINCIA

NUM. TELEFONO

NUM.FAX

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA

Compilare solo nel caso di Studi Associati o Società

NOME/COGNOME Assicurato

CODICE FISCALE Assicurato

MASSIMALE da assicurare :

GARANZIE da assicurare:

NB: NON è previsto alcuna sovrappremio per la clausola direzione sanitaria

NB: Consigliamo vivamente ai direttori sanitari di includere l'implantologia, anche se non svolta personalmente, ma esercitata nello studio diretto da altri colleghi

Decorrenza polizza: (Data da cui rendere operativa la polizza) FORMATO gg/mm/aaaa

Iscritto all'albo di: Numero Iscrizione: Data Iscrizione: FORMATO gg/mm/aaaa

DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO:

Altre assicurazioni

(polizze in corso annullate, con motivi dell'annullamento)

Precedente Assicurazione

Sinistri negli ultimi 5 anni (data)

Breve descrizione del danno e importo richiesta o liquidato

Status attuale (Aperto, Chiuso, Senza Seguito)

Sinistri negli ultimi 5 anni (data)

Breve descrizione del danno e importo richiesta o liquidato

Status attuale (Aperto, Chiuso, Senza Seguito)

Sinistri negli ultimi 5 anni (data)

Breve descrizione del danno e importo richiesta o liquidato

Status attuale (Aperto, Chiuso, Senza Seguito)

Consenso al trattamento di dati personali generali e sensibili

Preso atto della informativa acconsento, ai sensi degli articoli 11,20,33,24 e 28 della legge 31.12.96 n. 675,

al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa.

Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente informativa.

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