Modulo RC Medico Generico Pronto Soccorso

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POLIZZA Responsabilità Civile e Professionale

MEDICO GENERICO con attività di pronto soccorso / 118

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INDIRIZZO

LOCALITA' - COMUNE

CAP

PROVINCIA

CODICE FISCALE O PARTITA IVA

DATA di NASCITA

COMUNE DI NASCITA

PROVINCIA

NUM. TELEFONO

NUM.FAX

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA

MASSIMALE da assicurare :

ATTIVITA':

Decorrenza polizza:

DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO:

Altre assicurazioni

(polizze in corso annullate, con motivi dell'annullamento)

Precedente Assicurazione

Sinistri negli ultimi 5 anni

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Preso atto della informativa acconsento, ai sensi degli articoli 11,20,33,24 e 28 della legge 31.12.96 n. 675,

al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa.

Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente informativa.

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